Kontrowersje wokół nowej ustawy o lekach refundowanych nasilają się. W całości ma ona wejść w życie 1 stycznia 2012 r. Pacjenci, lekarze i aptekarze są przerażeni.
O błędach i niejasnościach w ustawie środowiska medyczne i farmaceutyczne alarmowały jeszcze przed jej podpisaniem przez prezydenta 15 maja 2011 r. W nowym roku wchodzi ona w całości w życie. Trwają burzliwe dyskusje nad gorączkowo dopracowywanymi przez resort zdrowia przepisami wykonawczymi. Ustawa miała wprowadzić przejrzyste zasady refundacji leków, czego zażądała UE. Rząd przy okazji postanowił na niej zarobić. Powstał chaos legislacyjny. Stracą na tym pacjenci, a wielu przewlekle chorym śmierć może zajrzeć w oczy.
Dżungla prawna
Na liczne niedostatki ustawy zwróciło uwagę kilkadziesiąt najpoważniejszych organizacji medycznych, obywatelskich oraz ekonomicznych (m.in. Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Izba Aptekarska, Federacja Pacjentów Polskich, Polski Związek Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego, Centrum im. Adama Smitha, Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów). Wątpliwości jest bardzo wiele: począwszy od podstawowych specjalistycznych definicji (np. „cena zbytu netto”, „urzędowa cena zbytu”, „grupa limitowana” itd.), poprzez lawinę mętnych zaleceń dotyczących wszystkich faz produkcji i dystrybucji leków, po zawiłe zasady współdziałania przychodni z Narodowym Funduszem Zdrowia i rozpacz lekarzy oraz aptekarzy w obliczu mnogości wieloznacznych dyrektyw. Nie rozwijam kwestii niedopracowanych przepisów o reklamie leków czy „błędach ortograficznych”, które mogą zdyskwalifikować receptę w oczach inspektorów NFZ i zmusić lekarza do zwrotu refundacji, drakońskich kar dla hurtowni i aptek, których właściciele zinterpretują nowe przepisy inaczej niż kontrolerzy. Osobom o mocnych nerwach i anielskiej cierpliwości warto polecić drobiazgowy raport nt. ustawy przygotowany we współpracy m.in. z Ministerstwem Zdrowia przez firmę IMS Health Polska (listopad 2011 r., imshealth.com).
O co chodzi?
O pieniądze. Nowa ustawa określa udział wydatków NFZ na refundację leków na poziomie 17 proc. jego budżetu. Do tej pory państwo dopłacało obywatelowi do leków refundowanych dwukrotnie mniej niż na Węgrzech i pięciokrotnie mniej niż w RFN. Teraz te dysproporcje gwałtownie się pogłębią. Z list refundacyjnych zniknie 380 preparatów, a poziom refundacji zostanie obniżony dla 1055 i podwyższony dla 300 lekarstw. Istotą nowej ustawy jest wprowadzenie sztywnych marż i cen na wszystkie leki refundowane. Dotychczasowa maksymalna (ale możliwa do obniżenia) marża aptek na tego rodzaju leki wynosiła 8,91 proc. i została teraz obniżona do 5 proc.(marża sztywna). Skorzysta na tym tylko państwo. Aptekarze mogli bowiem ze sobą konkurować i dowolnie obniżać marżę. Często leki refundowane można było kupić za przysłowiową złotówkę. Obecnie ceny danego leku mają być identyczne we wszystkich aptekach.
Bardzo ważną zmianą, jaką przynosi ustawa, jest zasada łączenia leków o tym samym działaniu w koszyk objęty wspólnym limitem ceny. Do jednej grupy terapeutycznej kwalifikowani będą pacjenci stosujący drogie leki oryginalne i tzw. generyki (odpowiedniki, często produkcji chińskiej lub indyjskiej). Najtańszy z leków będzie wyznaczał cenę, do której dopłaci NFZ. Jeżeli będzie ona wyższa (leki oryginalne), różnicę w cenie musi dopłacić pacjent. Szacuje się, że leki refundowane zdrożeją o 20 proc. Ale dla wielu chorych koszta te mogą być nie do udźwignięcia. Refundowane przestają być paski do badania poziomu cukru we krwi czy tak podstawowy lek przeciwcukrzycowy jak Humilin U. Koszt samych pasków to co najmniej 150 zł miesięcznie. Sytuacja osób przewlekle chorych staje się dramatyczna. Tym bardziej że każdy z nas inaczej reaguje na dany preparat. Wiedzą o tym dobrze choćby cierpiący na nadciśnienie, dla których dobranie odpowiedniego leku trwa często miesiącami. Nie można z dnia na dzień zamienić jednego preparatu na inny (w intencji ustawy – tańszy) z tej samej grupy bez ryzyka, że nie będzie on równie skuteczny.
Osoby po przeszczepach
W tej grupie pacjentów sytuacja jest szczególnie dramatyczna. Przyjmują oni w sposób ciągły tzw. immunosupresanty, tj. leki zapobiegające odrzutom przeszczepionych organów. „Pan Stanisław z Łańcuta kilka lat temu przeszedł zabieg przeszczepu wątroby. Jego życie jest uzależnione od przyjmowania immunosupresantów, a do tego dochodzą sterydy i witaminy. Na leki nierefundowane wydaje miesięcznie w granicach 500 zł, a na immunosupresanty wydaje, jak sam mówi, grosze, korzystając z rabatów i upustów w aptekach raz płaci 3,20 zł, innym razem 1 grosz, a jeszcze innym 4,60 zł. Gdyby nie refundacja z NFZ, za jedno opakowanie płaciłby grubo ponad 100 zł. Dlatego też dla pana Stanisława nowe zasady refundacji leków to dramat i strach o własne życie. – Po co robić przeszczepy, skoro później nie będzie nikogo stać na leki? W takiej sytuacji, jaką zafundowało nam Ministerstwo Zdrowia, przeszczepy to strata pieniędzy i wysiłku lekarzy chirurgów!” (za: nie-pełnosprawni.pl).
Osoby z przeszczepionymi organami biorą immunosupresanty do końca życia. Często jest to kilka leków. Dla nich refundacja to życie, a jej brak – śmierć. Także każda zmiana w zestawie leków może doprowadzić do szybkiego odrzucenia przeszczepu przez organizm. Źe nowy, tańszy lek nie działa, osoba z przeszczepioną wątrobą, trzustką czy sercem dowiaduje się tuż przed śmiercią. Podobne przypadki miały miejsce w przeszłości. Zmiany leków powodowały śmierć nawet po kilku dniach. Co gorsza, wiele nowoczesnych preparatów z tej kategorii nie ma tańszych odpowiedników.
Właśnie immunosupresanty były do tej pory szczególnie intensywnie refundowane, a ich ceny symboliczne. To zrozumiałe. Niezrozumiały jest słaby odzew (lub jego brak) Ministerstwa Zdrowia na liczne protesty pacjentów i lekarzy. Krytyczne uwagi do nowej ustawy zgłosiło Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Polskie Towarzystwo Nefrologiczne, Krajowa Rada Transplantacyjna, Zespół Konsultanta Krajowego ds. Transplantologii Klinicznej i Zespół Konsultanta Krajowego ds. Nefrologii i Dializoterapii. W sierpniu 2011 r. organizacje te przekazały Ministerstwu Zdrowia wspólne krytyczne stanowisko. W opinii sygnatariuszy: „Nowa ustawa refundacyjna oznaczać może konieczność całkowitej zmiany schematu leczenia immunosupresyjnego u ponad 12 tys. chorych po przeszczepieniu narządów unaczynionych, a u tej grupy pacjentów nie można dopuścić do pojawienia się nieprzewidzianych zdarzeń niepożądanych, które wynikałyby z pewnych, nawet niewielkich wahań biorównoważności leku generycznego, nie tylko w stosunku do stosowanego wcześniej leku oryginalnego, ale również innego preparatu generycznego” (za: nie-pełnosprawni.pl).
W październiku 2011 r. Stowarzyszenie „Źycie po przeszczepie” wystosowało pismo do Rzecznika Praw Obywatelskich. Podkreśla w nim niezgodność nowych przepisów z już obowiązującym prawem. Ustawa o prawach pacjenta w art. 6 ust. 1 przyznaje pacjentom prawo do świadczeń odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej, a więc do podejmowania i kontynuowania leczenia takimi środkami, które lekarz uzna za najbardziej skuteczne. Wskazuje na legislacyjny nonsens, jakim jest zakaz obniżania przez apteki tej części ceny leku, której NFZ w ogóle nie refunduje, a którą pacjenci muszą dopłacić z własnej kieszeni. Aptekarz nie ma prawa obniżyć ceny sztywno wyznaczonej (liczonej od leków najtańszych), ale dlaczego nie miałby obniżyć ceny leku droższego (na własny koszt, choć nie bez marketingowej strategii)? Co to obchodzi ministerstwo albo NFZ? Jest to jawna ingerencja w zasady wolnego rynku i konkurencji.
Co to będzie?
Gdyby nawet Rzecznik Praw Obywatelskich (profesor Irena Lipowicz), jak postuluje „Źycie po przeszczepie”, skierowała do Trybunału Konstytucyjnego wniosek o orzeczenie niezgodności nowych przepisów z Konstytucją RP, to TK zajmie się sprawą nieszybko. Ze względu na wiele spraw oczekujących na rozpatrzenie „może za rok, może później. Jeżeli TK wydałby takie orzeczenie, potrzebny byłby czas na opracowanie nowych przepisów i przejście od nowa całego procesu legislacyjnego. Trwałoby to kilka lat. Czy osoby po transplantacjach oraz inni pacjenci ciężko i przewlekle chorzy” – zwłaszcza o niezasobnych portfelach – mogą tyle czekać?
Cała nowa ustawa o lekach refundowanych (przygotowana w Ministerstwie Zdrowia za kadencji Ewy Kopacz) to wielki bubel prawny. Oznacza ona ograniczenie dostępu pacjentów do leków i łamanie ich praw oraz ingerencję w zasady wolnego rynku. To zdumiewająca indolencja prawodawców. Ustawa prawdopodobnie wprowadzi paraliż współdziałania placówek zdrowia z NFZ (dyrektorzy przychodni, obawiając się mętnego prawa, mogą nie podpisać z NFZ umów, na mocy których lekarze w nich zatrudnieni mogliby wypisywać recepty na leki refundowane).
Polska jest „w budowie”. Publiczna służba zdrowia też. Oby wskutek tego nasze zdrowie nie uległo rujnacji.
Paweł Paliwoda
Po bałaganie minister Kopacz, jeszcze większy bałagan Arłukowicz
Reformy Minister Kopacz były tak przemyślane i dobrze przygotowane, że po ich wprowadzeniu w życie, trzeba było ją ewakuować do Sejmu i uczynić drugą osobą w państwie, a na ministra powołać człowieka, który wydawał się przynajmniej sprawny organizacyjnie.
Minister Arłukowicz przez jakiś czas po odebraniu nominacji w ogóle nie pojawiał się publicznie, żeby tuż przed świętami Bożego Narodzenia, spotkać się z lekarzami i wręcz przymusić ich do zaniechania protestu w sprawie wypisywania recept na leki refundowane.
Lekarze już przygotowywali się organizacyjnie do wypisywania recept z pieczątką, że o refundacji leków ma decydować właściwy oddział NFZ ale dali się przekonać deklaracją (przynajmniej część z nich), że minister w najbliższym czasie powoła zespół który przygotuje zmiany w niedawno uchwalonej ustawie, która zdejmie z nich obowiązek sprawdzenia czy pacjent opłacił składkę zdrowotną (czyli czy jest ubezpieczony).
Obarczenie lekarzy tym obowiązkiem już w momencie zaproponowania tego rozwiązania przez resort zdrowia, wydawało się absurdalne (bo lekarze zwyczajnie nie mają takiej możliwości) ale rządząca koalicja przepchnęła ten absurd przez Parlament jeszcze w poprzedniej kadencji.
Teraz z tego pomysłu, trzeba wycofać się rakiem ale nie można się przyznać, że była minister Kopacz popełniła tak kuriozalne błędy, stąd kluczenie i powołanie zespołu, który jak wszystko ucichnie przygotuje poprawki i ten obowiązek z lekarzy zdejmie.
A na razie minister Arłukowicz wydał jakiś okólnik, który ponoć będzie bronił lekarzy przed finansową odpowiedzialnością jeżeli okaże się, że wypisali receptę z refundowanymi lekami pacjentowi, który nie miał opłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne.
Jeszcze większym skandalem okazała się opublikowana w Wigilię lista leków refundowanych, która ma obowiązywać od 1 stycznia 2012 roku. Znalazło się na niej 2638 pozycji lekowych ale zniknęło aż 847 pozycji w tym wiele bardzo znanych leków.
Szczególnie ucierpią pacjenci chorzy na cukrzycę, ponieważ znacząco podrożeją tzw. paski testowe, czy najbardziej skuteczne i nowoczesne tzw. insuliny analogowe. Nie ma na liście refundacyjnej leku chroniącego pacjentów po przeszczepach przed zagrożeniem wirusowym, leków dla pacjentów chorych na schizofrenię czy niektórych leków antyrakowych.
Z analizy największej firmy specjalizującej się w dostarczaniu informacji do zarządzania polityka lekową – IMS Health ,wynika że wartość sprzedaży 847 leków skreślonych z list refundacyjnych sprzedanych w ciągu 9 miesięcy tego roku wyniosła 1,4 mld zł, a refundacja z budżetu NFZ związana z tymi lekami to kwota 0,93 mld zł (w całym roku 2011 byłaby to więc kwota około 1,2 mld zł).
Co więcej wygląda na to, że skreślenia dotyczyły między innymi tych leków, których kwoty refundacyjne w stosunku rocznym wynosiły kilkadziesiąt milionów złotych, a więc to nie wskazania medyczne ale prymitywnie przeprowadzone oszczędności powodowały, że używane przez dziesiątki tysięcy pacjentów leki, będą teraz pełnopłatne.
Jeżeli weźmiemy pod uwagę, że decyzje administracyjne dotyczące skreśleń leków zostały dostarczone firmom je sprzedającym bądź produkującym najwcześniej w dniu 19 grudnia ,a wszystkie one mają możliwość odwołania się od nich w ciągu 14 dni to wygląda na to, że bałagan związany z refundacją będzie trwał jeszcze przynajmniej kilka tygodni.
Ponieważ resort zdrowia nie przygotował na czas żadnej akcji informacyjnej, to wygląda na to, że zdezorientowani są nie tylko pacjenci ale nawet farmaceuci, którzy nie są w stanie dostarczać chorym rzetelnej informacji.
Pacjenci (szczególnie chorzy przewlekle), tłoczą się więc w tych dniach do lekarzy pierwszego kontaktu i proszą o dodatkowe recepty, żeby kupić leki po niższych cenach albo też zrobić zapasy z tych ,które od nowego roku już nie będą refundowane.
Protestują krajowi konsultanci w dziedzinie diabetologii, transplantologii, psychiatrii, że zmian na liście leków refundowanych dokonywano bez jakichkolwiek konsultacji z ich środowiskami, co powoduje, że przyjęte rozwiązania przyniosą katastrofalne skutki medyczne.
Minister zdrowia zniknął, nie wypowiadają się również przedstawiciele NFZ, a schorowani ludzie zostali zostawieni sami sobie.
Źyczę Państwu dużo zdrowia w Nowym Roku, oj będzie potrzebne.
Zbigniew Kuźmiuk