W prawodawstwie większości krajów świata śmierć mózgowa jest traktowana na równi ze śmiercią człowieka. Jednak coraz większa liczba lekarzy i bioetyków nie zgadza się z tym poglądem, twierdząc, że w stanie „śmierci mózgu” nie istnieje stuprocentowa pewność, że mamy do czynienia z człowiekiem zmarłym. Tymczasem stwierdzenie śmierci mózgowej człowieka daje możliwość pobrania jego narządów do przeszczepu.

Kryteria neurologiczne śmierci człowieka wkroczyły do medycyny w momencie, gdy Komitet Harwardzki w 1968 r. uznał wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem za równoznaczne z jego śmiercią. Autorzy tych kryteriów tak wypowiadali się na ich temat: „W nowej definicji zawiera się wielki potencjał dla ratowania życia, ponieważ jeśli będzie ona zaakceptowana, doprowadzi do większej niż wcześniej dostępności istotnych narządów zdatnych do przeszczepu i dlatego niezliczona ilość istnień ludzkich, teraz nieuchronnie ginących, będzie uratowana. (…) Który poziom zdecydujemy się nazwać śmiercią, jest dowolną decyzją”.
Widać tutaj, że sami autorzy kryteriów harwardzkich uznali kryteria śmierci mózgowej za coś umownego. Dlatego też musiały one budzić krytykę wielu lekarzy i bioetyków. Zdaniem P. A. Byrne’a, Walta i W. F. Weavera, brak naukowej metodologii ujawnia już pierwsze zdanie zamieszczone w raporcie Komitetu Harwardzkiego: „Naszym nadrzędnym celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci”. Byrne i Weaver podkreślają, że „Kryteria harwardzkie, na podstawie których należy diagnozować śmierć mózgową, zostały opublikowane bez jakichkolwiek badań na grupach pacjentów i bez odniesienia do jakichkolwiek danych naukowych”.

Orzekanie o śmierci pacjenta
Mimo tak istotnego braku kryteria te, w różnych modyfikacjach, zostały później w poszczególnych krajach uznane za zgodne z prawem sposoby orzekania o śmierci pacjenta. W Stanach Zjednoczonych w 1981 roku w dokumencie „Uniform Determination of Death Act” (UDDA) uznano za właściwe i zgodne z prawem orzekanie śmierci na podstawie kryteriów neurologicznych, nie podając jednak szczegółów jej klinicznej diagnozy. W dokumencie tym mówi się o śmierci jako o: „1. nieodwracalnym ustaniu krążenia i oddechu lub 2. nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji całego mózgu”.
Śmierć może być więc stwierdzona w Stanach Zjednoczonych zarówno na podstawie kryteriów dotychczasowych, czyli sercowo-płucnych, jak i kryteriów neurologicznych. Podobnie jest w innych krajach, które wzorowały się na ustawodawstwie amerykańskim i przyjęły później podobne uregulowania prawne.
W Polsce, aby orzec o śmierci mózgowej w stosunku do jakiegokolwiek chorego, należy najpierw sprawdzić, czy:
1. Chory jest w śpiączce;
2. Chory jest sztucznie wentylowany;
3. Przyczyna śpiączki została rozpoznana;
4. Wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne lub wtórne;
5. Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.
Jeśli chory spełnia powyższe warunki, już po 6 godzinach można wykonać badania odruchów pniowych i bezdechu. Jeśli zostanie stwierdzony ich brak, wówczas – jak stwierdza dalej wyżej cytowany dokument:
1. Stwierdzenie zgonu leży w kompetencji komisji;
2. U badanego należy stwierdzić zgon pomimo utrzymującej się czynności serca;
3. Z chwilą stwierdzenia zgonu wentylator respiruje zwłoki;
4. Badany jest zmarłym od chwili stwierdzenia śmierci mózgu przez komisję, a więc nie wtedy, kiedy odłączono respirator i czynność serca uległa zatrzymaniu;
5. Obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego stwierdzenia zgonu;
6. W przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci mózgu komisja odstępuje od jej stwierdzenia.
Brzmienie punktów 2, 3, 4 i 5 nie pozostawia wątpliwości co do tego, że po złożeniu 3 podpisów przez członków Komisji do spraw Stwierdzania Śmierci Mózgu, pomimo faktu, że w czasie tej czynności sytuacja zdrowotna chorego nie zmienia się, jego sytuacja prawna zmienia się całkowicie: przestaje on być nie tyko chorym, ale i obywatelem chronionym przez prawo, a staje się „zwłokami” respirowanymi przez urządzenia lub też „zwłokami z bijącym sercem”, wobec których nie jest już aktualny obowiązek terapeutyczny. Podkreślam – wszystko to dzieje się za sprawą 3 podpisów złożonych na stosownym dokumencie bez zmiany sytuacji chorego pod żadnym względem.
Należy w końcu zapytać, na jakiej podstawie uznano wystąpienie śpiączki oraz bezdechu za śmierć człowieka? Odpowiedź na pytanie, dlaczego objawy te uznano ze śmierć, może zawierać uzasadnienie socjologiczne, psychologiczne lub biologiczne. W pierwszym przypadku śmierć byłaby powodowana spełnieniem pewnych kryteriów wynikających z umowy społecznej; w drugim – śmierć oznaczałaby nieodwracalną utratę świadomości, a wraz z nią cech osobowych, do których posiadania konieczny jest sprawnie działający mózg; w trzecim zaś – śmierć oznaczałaby utratę fizjologicznej jedności organizmu i kres jego istnienia.
W Polsce i wielu innych krajach oficjalne uzasadnienie słuszności koncepcji śmierci mózgowej odwołuje się tylko do tego trzeciego jej rozumienia, tj. uznano, że śmierć mózgowa jest tożsama ze śmiercią biologiczną organizmu. Dlatego mówi się w oficjalnych dokumentach na ten temat, że „respirator wentyluje zwłoki”. Twierdzenie to stoi jednak w sprzeczności z danymi empirycznymi.
Jest rzeczą wręcz karkołomną utrzymywanie, iż ciało człowieka, które jest zdolne do takich czynności, jak: krążenie, odżywianie i oddychanie, eliminacja szkodliwych produktów metabolicznych, w tym funkcjonowanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, (która wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem wewnątrzwydzielniczym, mięśniami i tkanką tłuszczową), podtrzymywanie temperatury ciała, gojenie ran, odporność na infekcje pobudzenie sercowo-naczyniowe i hormonalne na chirurgiczne nacięcie powłok ciała czy zdolność podtrzymania ciąży oraz procesu dojrzewania seksualnego i wzrostu – jest martwe. Szczególnie bulwersujące są liczne przypadki kobiet w ciąży, które w wyniku urazu mózgu mogą być uznane za nieżyjące w myśl kryteriów śmierci mózgowej, a które mogą w tym stanie być utrzymywane przy życiu nawet 3 miesiące.

Status zwłok z bijącym sercem
W stanie „śmierci mózgu” nie ma stuprocentowej pewności, że mamy do czynienia z człowiekiem zmarłym. Jeśli procedury diagnozowania śmierci mózgowej zostały dopełnione, wtedy mamy całkowitą pewność co do jednej rzeczy: że pacjent został uznany za zmarłego z punktu widzenia prawa i że otrzymał status zwłok z bijącym sercem. Fakt ten nie oznacza jednak, iż lekarze naprawdę uważają, że to są już zwłoki. Przecież te „zwłoki” niczym się nie różnią od ciała każdego z żyjących. Diagnoza śmierci mózgowej oznacza jednak bezpieczeństwo prawne dla wszystkich, którzy uczestniczą w pobraniu narządów do przeszczepu. Prawie 1/3 członków zespołów transplantacyjnych, pobierających narządy do przeszczepu, uważa, że dawca jeszcze żyje w momencie, gdy narządy są pobierane. Wielu autorów zadaje sobie pytanie, czy naprawdę sądzimy, że ciało człowieka będącego w stanie śmierci mózgowej to zwłoki? Jeśli byłoby tak, to moglibyśmy przeprowadzić ich sekcję, a nawet poddać je kremacji. Czy to jednak nie budziłoby naszego sprzeciwu? Niektórzy lekarze twierdzą, że należy zrezygnować z fikcji, którą jest „śmierć mózgowa” i przyznać, że dawcy żyją w momencie pobierania narządów do przeszczepu.
Jest rzeczą niepokojącą, że społeczności poszczególnych krajów, a nawet ich środowiska medyczne nie są poinformowane o tym, że stan chorych określany jako umożliwiający wysunięcie podejrzenia, a potem stwierdzenie śmierci mózgowej jest według wielu autorów odwracalny pod warunkiem szybkiego zastosowania łagodniej hipotermii oraz innych rodzajów terapii i nieprzeprowadzania próby bezdechu. Autorzy ci twierdzą, że w granicach od 60 do 70 proc. przypadków u chorych w głębokiej śpiączce możliwa jest pełna rehabilitacja, a więc ich powrót do poprzednio wykonywanych zajęć.

Znieczulenie człowieka zmarłego?
Około 1/3 anestezjologów w Wielkiej Brytanii podaje dawcom podczas operacji pobrania narządów środki znieczulające w przekonaniu, że mogą oni odczuwać ból. Lekarze uważają, że podanie dawcy wyłącznie środków zwiotczających, które „obezwładniają chorego”, może narazić go na cierpienia. Podawanie środków przeciwbólowych zalecane jest również przez wytyczne zawarte w dokumentach Poltransplantu, czyli agendy rządowej zajmującej się problemami transplantacji w Polsce. Praktyka ta jest zalecana nawet przez samych twórców brytyjskich kryteriów śmierci mózgowej, C. Pallisa i D. Harleya.
Pacjentów znieczula się dlatego, że mogą mieć zachowaną zdolność odczuwania bólu i pewien stopień świadomości. Autorzy brytyjskich kryteriów śmierci mózgowej, do których kryteria polskie są bardzo podobne, twierdzą, że dawcy narządów powinni otrzymywać znieczulenie ogólne dokładnie tak samo, jak pacjenci świadomi. Odpowiednie znieczulenie ogólne powinno uśmierzyć wszelkie obawy co do rezydualnej [pozostałej – red.] zdolności odczuwania.
Byrne i Weaver podkreślają, że może zaistnieć sytuacja, w której mózg nadal funkcjonuje, a więc posiada pamięć, wrażenia, uczucia, zdolność do komunikacji językowej, ale pacjent nie ma możliwości wysłania jakiegokolwiek sygnału świadczącego o tym, że jest świadomy. Podobnie uważają autorzy brytyjscy, M. Potts i D.W. Evans, którzy napisali: „Nie wiemy, czy mózg na pewno nie ma zdolności do generowania świadomości u osób określonych jako będące w stanie śmierci mózgowej”.
Głosy uczestników długoletniej debaty na temat śmierci mózgowej, a można by ich zacytować znacznie więcej, powinny być wzięte pod uwagę. Autorzy wyżej przytoczonych wypowiedzi stale domagają się otwartej debaty na temat śmierci mózgowej oraz uznania faktu medycznego, że nie oznacza ona śmierci człowieka.

Wybudzenie ze śpiączki – cud czy naturalny proces regeneracji mózgu?
Jeśli chodzi o wybudzanie się wielu pacjentów ze śpiączki, to na pewno nie należy spieszyć się z mówieniem o cudzie. Raczej należałoby najpierw uznać, że niewiele jeszcze wiemy o zdolności mózgu do regeneracji i o jego plastyczności. Są one znacznie większe niż do niedawna sądzono.
Z drugiej strony, te naturalne procesy możemy wspomagać poprzez odpowiednią, polimodalną stymulację mózgu. Profesor Jan Talar, największy w Polsce autorytet w tej dziedzinie twierdzi, że „Należy dążyć do jak najszybszego rozpoczęcia rehabilitacji poprzez stymulowanie układu nerwowego chorego już wtedy, gdy jest on w śpiączce, pod warunkiem, że jego stan jest stabilny oraz że rehabilitacja ta polega na stosowaniu fizjoterapii, w tym hydroterapii, stymulacji magnetycznej, elektrycznej, laseroterapii, masaży oraz kinezyterapii już wtedy, gdy pacjent jest bez kontaktu i nie może współpracować z personelem”.
W organizmie chorych z diagnozą stanu wegetatywnego może dojść do stopniowej regeneracji mózgu nawet bez takiej intensywnej rehabilitacji, co powoduje, że chorzy ci dochodzą do stanu minimalnej świadomości, a potem niekiedy zaczynają mówić i chodzić. Tak stało się w przypadku Terry’ego Wallisa, który zaczął mówić po 19 latach, oraz w Polsce w przypadku Jana Grzebskiego.
W niektórych krajach, takich jak Stany Zjednoczone czy Wielka Brytania, można jednak chorych z diagnozą stanu wegetatywnego skazać na bolesną śmierć z odwodnienia i głodu w wyniku odłączenia sondy pokarmowej. Powoduje to wielkie cierpienia chorych, o czym świadczą wypowiedzi Kate Adamson, która przez 8 dni konała z głodu i pragnienia, a po wybudzeniu i rehabilitacji stała się rzeczniczką wszystkich chorych w stanie wegetatywnym i w stanie minimalnej świadomości.
Papież Jan Paweł II powiedział podczas Kongresu Lekarzy Katolickich w Rzymie w 2004 roku, że „Człowiek, nawet ciężko chory lub niezdolny do wykonywania bardziej złożonych czynności, jest i zawsze pozostanie człowiekiem, nigdy zaś nie stanie się 'rośliną’ czy 'zwierzęciem’. Także i nasi bracia, którzy znajdują się w klinicznym stanie 'wegetatywnym’, w pełni zachowują swą ludzką godność. Nadal spoczywa na nich miłujące spojrzenie Boga, który postrzega ich jako swoje dzieci potrzebujące szczególnej opieki”. Papież podkreślił też, że podawanie tym chorym wody i pożywienia należy do podstawowych czynności pielęgnacyjnych i nie jest przykładem terapii uporczywej.

O. dr Jacek Norkowski OP
Autor jest neurologiem i bioetykiem, absolwentem Akademii Medycznej w Poznaniu.