W kokpicie Boeinga 767 był „wyciśnięty” bezpiecznik awaryjnego wypuszczenia podwozia – dowiedział się „Nasz Dziennik”. Taki stan rzeczy zastali amerykańscy technicy, którzy uruchomili system z kabiny samolotu. Bezpiecznik powinien być włączony.

Powodem niepowodzenia operacji awaryjnego wypuszczenia podwozia w Boeingu 767 mogło być wybicie bezpiecznika tego systemu. Możliwości są dwie: albo uległ uszkodzeniu, albo nie aktywowała go załoga. Sekwencję działań pilotów i sprawność układów w samolocie bada Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych. Pierwszym odruchem załogi po stwierdzeniu braku odpowiedzi systemu elektromechanicznego powinna być weryfikacja obwodów zasilania. A takiej czynności – jako oczywistej – nie ma w instrukcji, bo ta opisuje tylko algorytmy i sekwencje bardziej skomplikowanych działań w konkretnej sytuacji, wymagającej precyzji i zachowania odpowiedniej kolejności. System awaryjny wypuszczania podwozia ma swój bezpiecznik – obok innych – w szafie za pilotami. Jeśli jest on z jakiegoś powodu wyłączony, to dalsze procedury nie mogą zakończyć się powodzeniem. Jeśli w tym elemencie nastąpiłoby przeoczenie, to będzie ono widoczne w zapisach czarnych skrzynek, z których z dużą dokładnością można odczytać czas ewentualnego zaniku zasilania w obwodzie awaryjnym. Nie można też wykluczyć, że bezpiecznik został prawidłowo sprawdzony przez załogę, był załączony, ale uległ uszkodzeniu i system awaryjny nie mógł zadziałać.

Z odpowiedzią na te pytania będą się musieli zmierzyć eksperci badający okoliczności wtorkowego awaryjnego lądowania Boeinga 767. Jednak by wykazać powód technicznych problemów, niezbędne są oględziny całego systemu awaryjnego – połączeń mechanicznych i elektrycznych – oraz weryfikacja jego sprawności. Wielokrotne próby wypuszczania podwozia powinny też dać odpowiedź, czy mogło dojść do blokady systemu i czy taki problem był dziełem przypadku oraz czy może się on powtórzyć także w innych egzemplarzach 767. Jeśli się okaże, że problem leżał po stronie maszyny, należy się spodziewać, że producent wyda specjalny biuletyn, w którym opisze problem i przekaże zalecenia dla użytkowników samolotów.

Na podstawie dotychczasowych ustaleń wiadomo, że mimo wielu prób podejmowanych przez załogę zarówno system hydrauliczny wypuszczania podwozia, jak i elektromechaniczny system awaryjny nie zadziałały. Załoga sugerowała, że po nieudanej próbie wielokrotnie powtarzana była od zera cała sekwencja działań opisana w instrukcji samolotu. Zawsze z tym samym skutkiem – podwozie pozostawało schowane.

W tym kontekście interesujące jest, że po awaryjnym lądowaniu i uniesieniu samolotu służby techniczne zdołały uruchomić system awaryjny i wypuścić podwozie z kokpitu. Słowem, system zadziałał prawidłowo. Dlaczego nie funkcjonował w powietrzu?

Wariantów jest kilka. Piloci komentujący wypadek wskazywali, że system awaryjny nie jest używany i być może na połączeniach elektrycznych mógł wystąpić chwilowy problem, którego służby techniczne nie były w stanie zweryfikować podczas rutynowych kontroli. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych sprawdza też, jak często ów mechanizm powinien być poddawany kontroli i czy te wymogi były spełniane. Być może doszło do jakiejś blokady systemu, która została wyeliminowana np. na skutek przyziemienia.

Z pewnością odpowiedzi wskaże PKBWL, która z dużą pieczołowitością podeszła do badania wypadku. Nie tylko zabezpieczyła dokumentację i zapisy czarnych skrzynek, lecz także szybko przeprowadziła oględziny samolotu, który został odholowany do hangaru. Sprawność podjętych działań mimowolnie przywołuje obraz badania tragicznej w skutkach katastrofy samolotu Tu-154M z 10 kwietnia 2010 roku przez rosyjski Międzypaństwowy Komitet Lotniczy. Dlaczego w tamtym postępowaniu zapisy rejestratorów były wystarczające do prowadzenia badania, a wrak można było niszczyć i ciąć na kawałki, by następnie rzucić je w bezładzie na płytę lotniska? Dlaczego można było bez dowodów oczerniać załogę, obciążając ją winą za katastrofę? Na jakiej podstawie w końcu uznano, że działanie rosyjskich kontrolerów nie miało większego znaczenia? Awaryjne lądowanie na Okęciu wyraźnie pokazało, że dobra współpraca wieży z pokładem oraz sprawnie działającymi służbami lotniskowymi to połowa sukcesu.

Marcin Austyn

Wariant błędu w obsłudze

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, analizując pierwszy w historii boeingów przypadek odmowy pracy systemu awaryjnego wypuszczania podwozia, rozważa wariant zaniedbań w obsłudze maszyny – dowiedział się „Nasz Dziennik”. Eksperci weryfikują dokumentację maszyny pod kątem tego, jak często powinna być kontrolowana sprawność systemu awaryjnego oraz czy i kiedy takie testy sprawności ów system przechodził.

Wtorkowe awaryjne lądowanie Boeinga 767 przejdzie z pewnością do historii polskiego lotnictwa. Podobnie zresztą jak niespotykane dotąd w tego typu maszynach dwie awarie niezależnych systemów odpowiedzialnych za wypuszczenie podwozia. Tylko czy były one dziełem przypadku? Problemy, z jakimi musiała uporać się załoga, nasuwają pytanie o to, czy maszyny oddawane w ręce pilotów są właściwie przygotowane.

Odpowiedzi szuka Prokuratura Okręgowa w Warszawie, która zweryfikuje, dlaczego pojawiła się konieczność awaryjnego lądowania i czy dopełnione zostały wszystkie procedury. Zbada, czy wtorkowy wypadek był nieszczęśliwym zbiegiem okoliczności, czy też do całej sytuacji przyczynił się błąd człowieka.

Z pierwszych relacji wynika, że swoją pracę właściwie wykonała załoga samolotu, która po wykryciu usterki centralnego systemu hydraulicznego ok. 30 minut po starcie z Newark wyłączyła pompę tego układu, niwelując ryzyko powstania pożaru. W ocenie załogi, jako że samolot posiadał jeszcze dwa systemy hydrauliczne oraz elektromechaniczny – awaryjny – system wypuszczania podwozia, instrukcja nie przewidywała innych czynności na tym etapie lotu.

Prawidłowość sekwencji działań załogi zostanie jednak zweryfikowana przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych. Chodzi o wyjaśnienie, czy piloci po stwierdzeniu i zneutralizowaniu usterki postąpili prawidłowo, nie decydując się na powrót do Newark i kontynuując lot zgodnie z planem. Problem z podwoziem ponownie wyszedł na jaw, kiedy samolot był konfigurowany do lądowania już w okolicach Warszawy. Tym razem okazało się, że nie działa żaden z trzech hydraulicznych systemów podwozia. Współpracy odmówił też system awaryjny. To niespotykane dotąd w świecie zjawisko w Boeingach 767, które spowodowało, że załoga musiała lądować awaryjnie, na szczęście bezpiecznie dla pasażerów.

Przyczyn awarii poszukują eksperci PKBWL. Jak przyznał w rozmowie z „Naszym Dziennikiem” dr inż. Maciej Lasek, wiceszef Komisji, weryfikują oni dokumentację i dokonują oględzin samolotu, by stwierdzić, co było przyczyną niezadziałania systemów sterowania podwoziem. Pierwsze ustalenia wskazują na dwie niezależne od siebie awarie. Pod uwagę jest brana także blokada goleni.
Komisja nie mówi tego wprost, ale rozważane jest również zaniedbanie w obsłudze samolotu. Jak podkreślił Lasek, eksperci dokładnie weryfikują dokumentację, m.in. pod kątem tego, jak często powinna być kontrolowana sprawność systemu awaryjnego oraz czy i kiedy takie testy sprawności ów system przechodził. Trzeba będzie wyjaśnić, kiedy dokładnie system awaryjny przestał działać. Czy stało się to już nad Warszawą, czy może wcześniej. – Jeśli jakiś system nie zadziałał, to znaczy, że nie funkcjonował od jakiegoś czasu. Natomiast informacji o niesprawności tego systemu nie ma. Jest to pierwszy przypadek odmowy pracy systemu awaryjnego wypuszczania podwozia, który jest systemem elektromechanicznym. Jego sprawność zależy zarówno od konstrukcji, zastosowanych rozwiązań technicznych, jak i od zasilania energią elektryczną. Źeby postawić tu jakąś hipotezę, będziemy musieli przebadać silnik i jego zasilanie oraz cały obieg systemu zwalniania zamków – wyjaśnia Lasek.

W ocenie pilotów, samoloty narodowego przewoźnika są dobrze przygotowane do lotów, o czym świadczy fakt, że ostatni poważny wypadek lotniczy nastąpił 24 lata temu (w Lesie Kabackim) i była to rosyjska maszyna (Ił-62).

– Pilot wsiadający do samolotu wie, że gdyby było coś nie tak z maszyną, to ryzykuje także swoim życiem. Dlatego piloci wylatują tylko wtedy, gdy widzą, że lot będzie bezpieczny – podkreśliła Joanna Modzelewska, przewodnicząca i pełnomocnik Związku Zawodowego Pilotów Liniowych PLL LOT SA. Przyznała jednak, że piloci nie mogą wypowiadać się publicznie na temat bezpieczeństwa lotów, a tego rodzaju wystąpienia były w przeszłości piętnowane przez pracodawcę. – Piloci mają określone procedury. Wypełniają sprawozdania z lotów. W nich wpisują to, co się dzieje i przewoźnik powinien coś z tymi sprawozdaniami dalej robić – zaznaczyła. Z pewnością i tę kwestię zweryfikują eksperci.

Jednak w kontekście wystąpienia dwóch niespotykanych dotąd awarii w 767 warto przypomnieć, że o swoich problemach głośno mówiły związki zawodowe zrzeszające mechaników narodowego przewoźnika. Zwracały one uwagę m.in. na problem niskiego poziomu wynagrodzeń personelu technicznego, który powodował odejścia techników do innych przewoźników. O sprawie na początku roku pisał „Nasz Dziennik”. Chodziło o skutki wydzielenia w lipcu ub. r. z PLL LOT bazy technicznej, którą przekształcono w spółkę LOT Aircraft Maintenance Services (LOT AMS). Przeszło do niej z LOT ok. 850 wysoko wykwalifikowanych pracowników. Związki sygnalizowały m. in., że kierownictwo LOT AMS nie sprawiało wrażenia zainteresowanego ekspansją na rynku usług lotniczych, a działalność polegała na „ograniczaniu wynagrodzeń podległego personelu i utrudnianiu działania związków zawodowych”.

W ocenie osób związanych z branżą lotniczą, pracownicy obsługi technicznej niezaprzeczalnie starają się wypełniać swoje obowiązki należycie, ale istnieje obawa, że trudności, z jakimi się spotykają, mogą sprawić, iż „zdarzy się tak, że umiejętności lotników już nie wystarczą”. – Nie jest to kwestia źle wykonywanej pracy przez mechaników, ale godzin pracy, wysokości wynagrodzeń i zakresu zleconych prac, bo wiadomo, że pracownik musi działać w granicach wyznaczonych przez pracodawcę – usłyszeliśmy nieoficjalnie. Do tej oceny nie chciał w rozmowie telefonicznej odnieść się Związek Zawodowy Naziemnego Personelu Lotniczego. Jak powiedział nam Robert Skalski, szef związku, kwestia m.in. wynagrodzeń to temat na dłuższą rozmowę, a problemy firmy związek sygnalizował na początku tego roku m.in. w pisemnych wystąpieniach do parlamentarzystów. Przyznał tylko, że faktem jest, iż mechanicy z firmy odchodzą.
Tymczasem wczoraj doszło do kolejnego awaryjnego lądowania polskiego samolotu na Okęciu. Maszyna została przyjęta, mimo że lotnisko zamknięto z powodu mgły. – Samolot LOT lecący do Brukseli musiał zawrócić i wylądować z przyczyn technicznych – powiedział Przemysław Przybylski, rzecznik Lotniska Chopina. Nie chciał jednak powiedzieć, czego dotyczyła usterka. Maszyna musiała zawrócić zaledwie po kilkunastu minutach lotu. Na portalu Lotnictwo.net.pl internauci napisali, że samolot lądował przez pękniętą szybę. Spekulacje dotyczące usterki potwierdził rzecznik LOT Leszek Chorzewski. – Samolot lecący do Brukseli zawrócił po stwierdzeniu przez kapitana nieszczelności okna. Stało się to tuż po starcie – powiedział rzecznik. Przypomnijmy, że niedawno, także z powodu pękniętej szyby, musiał na Okęcie zawrócić boeing lecący do USA.

Marcin Austyn
Współpraca Jacek Dytkowski

Za: Nasz Dziennik, Sobota-Niedziela, 5-6 listopada 2011, Nr 258 (4189)

Dwa zaskoczenia

Dwa podejścia do lądowania, dwie załogi, dwa biegunowo różne lotniska i sposoby pracy wieży, wreszcie dwie diametralnie odmienne narracje. Chodzi o lot Boeinga 767 relacji Newark – Warszawa i PLF 101 do Smoleńska.

Zaskoczenie numer 1. Przez ponad półtora roku wmawiano nam, że badanie zdarzenia lotniczego zaczyna się od defragmentacji maszyny i porzucenia pociętych kawałków na pastwę deszczu i śniegu. Tak stało się na Siewiernym z rządowym tupolewem. Ścieżka działań zainicjowana w przypadku boeinga lądującego awaryjnie we wtorek na warszawskim Okęciu była zgoła odmienna: natychmiast ściągnięto specjalistyczny sprzęt i ekipę techników z Seattle, by podnieść samolot i odholować go do hangaru.

Zaskoczenie numer 2. To magia czarnych skrzynek przestała działać? Jak to? Teraz okazuje się, że ekspertom sama analiza rejestratorów już nie wystarcza i trzeba dokładnie przebadać silniki i inne układy samolotu.

Czy coś umknęło mojej uwadze i od kwietnia ubiegłego roku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zmieniła metodykę swoich działań? Czy raczej właśnie teraz proceduje w reżimie zasad obowiązujących w całym cywilizowanym świecie? Kontrast obu sytuacji jest dojmujący.

Gdzie jest Edmund Klich ze swoją arcyprostą wykładnią arcyskomplikowanych sytuacji, teorią o dominancie czynnika ludzkiego w wypadkach lotniczych i tezą o rażącym braku symetrii między umiejętnościami pilotów wojskowych i cywilnych? Znając modus operandi polskiego akredytowanego przy MAK, można śmiało założyć, że studiuje teraz hasła w Wikipedii zaczynające się na literę „p” jak „podwozie”. Śmiem tak twierdzić po tym, jak w swojej pretendującej do miana naukowej publikacji poświęconej bezpieczeństwu lotów definicję slotów podał właśnie za popularną wyszukiwarką internetową. W oparciu o to samo źródło przeanalizował też zjawisko dezorientacji przestrzennej u pilotów na przykładzie portretu Toulouse-Lautreca „Twarz kobiety w kapeluszu z piórkiem”.

Trzeba przyznać, że przedsiębiorstwo PLL LOT przeprowadziło wzorową kampanię PR, dając – słusznie zresztą – silne wsparcie (pewnie nie bez znaczenia dla interesów firmy, ale zawsze wsparcie) swoim pilotom. Takich działań państwo polskie nigdy nie podjęło wobec załogi, która zginęła na Siewiernym. Wyskalowane do granic absurdu domniemane błędy żołnierzy pilotujących tupolewa 10 kwietnia ubiegłego roku stały się dominantą większości medialnych przekazów i obowiązkowym komponentem „eksperckich” analiz. Być może za trzy tygodnie, kiedy poznamy wstępny raport PKBWL i efekty prac komisji badającej wypadek boeinga, określenia „czynnik ludzki” i „błąd załogi” zmuszą zgodny chórek lotniczych „specjalistów”, uwiarygodniających oficjalny przekaz w sprawie Smoleńska, do wyciągnięcia spójnych, utrzymanych w ryzach dyscypliny intelektualnej, wniosków. Bo majorowi Protasiukowi nikt piany gaśniczej pod koła nie słał.

Katarzyna Orłowska-Popławska

Za: Nasz Dziennik, Sobota-Niedziela, 5-6 listopada 2011, Nr 258 (4189)